American Heart Association
Associazione Silvia Procopio
Aggiornamenti su Malattie del circolo polmonare

Rischio ridotto di iperkaliemia durante il trattamento della insufficienza cardiaca con antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi mediante l'uso della associazione Sacubitril e Valsartan rispetto a Enalapril


Le linee guida raccomandano l'uso di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi per pazienti selezionati con insufficienza cardiaca sintomatica e ridotta frazione di eiezione ( HFrEF ) per ridurre la morbilità e la mortalità; tuttavia, l'uso di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi in combinazione con altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone aumenta il rischio di iperkaliemia ( iperpotassiemia ).

Si è determinato se il rischio di iperkaliemia associato all'uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi per i pazienti con HFrEF venga ridotto dalla combinazione Sacubitril e Valsartan ( Entresto ), rispetto a Enalapril ( Enapren ).

Lo studio PARADIGM-HF ( Prospective Comparison of ARNI With an ACE-Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure ) ha assegnato in modo casuale 8.399 pazienti con insufficienza cardiaca cronica, sintomi di classe NYHA II-IV, e frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ) del 40% o meno al trattamento con Enalapril 10 mg due volte al giorno o a Sacubitril e Valsartan 97/103 mg due volte al giorno ( precedentemente noto come LCZ696 [ 200 mg due volte al giorno ] ) in aggiunta alla terapia medica dettata dalle linee guida.

L'utilizzo di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi è stato incoraggiato, ma lasciato alla discrezione degli sperimentatori. 

Il livello di potassio sierico ( potassiemia ) è stato misurato ad ogni visita nel corso dello studio. 
È stata definita l'incidenza di iperkaliemia ( livello di potassio superiore a 5.5 mEq/l ) e grave iperkaliemia ( livello di potassio maggiore di 6.0 mEq/l ) tra i pazienti trattati o non-trattati con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi al basale, e il rischio di successiva iperkaliemia per quelli trattati per la prima volta con un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi durante il periodo di follow-up.

In confronto ai 3.728 pazienti ( 44.4% dei partecipanti iscritti, 21.6% di sesso femminile ) che non avevano assunto un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi al basale, i 4.671 pazienti ( 55.6%, 22.0% femmine ) che assumevano un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi tendevano a essere più giovani, con ridotta frazione di eiezione, più bassa pressione sanguigna sistolica e sintomi più avanzati di insufficienza cardiaca.

Tra i pazienti che prendevano un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi al basale, le percentuali totali di iperkaliemia sono risultate simili tra i gruppi di trattamento, ma iperkaliemia grave è stata più comune nei pazienti assegnati in modo casuale a Enalapril rispetto a Sacubitril e Valsartan ( 3.1 vs 2.2 per 100 anni-paziente; HR, 1.37; P=0.02 ).

Nelle analisi che hanno incluso i pazienti che avevano assunto per la prima volta un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi durante lo studio PARADIGM-HF, iperkaliemia grave è rimasta più comune nei pazienti assegnati in modo casuale a Enalapril rispetto a quelli assegnati in modo casuale a Sacubitril e Valsartan ( 3.3 vs 2.3 per 100 anni-paziente; HR, 1.43, P=0.003 ).

In conclusione, tra i pazienti trattati con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e con insufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione, sintomatica, una grave iperkaliemia è più probabile durante il trattamento con Enalapril che con l'associazione Sacubitril e Valsartan. 
Questi dati suggeriscono che l'inibizione della neprilisina attenua il rischio di iperkaliemia quando gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi sono combinati con altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone nei pazienti con insufficienza cardiaca. ( Xagena2017 )

Desai AS et al, JAMA Cardiol 2017; 2: 79-85

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